Maciej Zaremba har i en serie artiklar 17/2, 25/2, 3/3 och 5/3 i DN 2013 beskrivit den svenska sjukvårdens förfall. Samma förfall kan spåras i de flesta andra offentliga verksamheter polis, skola, försvar etc.
Zarembas artiklar säger allt om dagens situation. Besparingar och styrning skapar organisatorisk anorexi. Detta är ett tillstånd som måste upphöra. Men Zaremba ger oss inte mycket hjälp när det gäller att förstå varför situationen upprätthålls, och varför den dessutom uppfattas önskvärd av många, och hur man skulle kunna ta sig ur den. Zaremba lägger snarare bränsle på brasan och idiotförklarar aktörerna.
Men utvecklingen kommer inte som en överraskning. Tecknen har funnits där länge. Under alla de femtio år som jag varit verksam som organisationskonsult har det i den offentliga sektorns verksamheter funnits en konflikt mellan produktionsexperter, planerare och beslutsfattare å den ena sidan och professionella medarbetare å den andra.
Man bör komma ihåg att det faktiskt inte var bättre förr. Det fanns även då stora brister i kvaliteten och bemötandet. Det fanns anledning att vilja förändra. Inom den offentliga sektorn vägrade emellertid de ”professionella” att bli ”rationaliserade”, trots att makthavare och administratörer och vi konsulter ansåg att stora besparingar, ett bättre bemötande och ett avsevärt bättre kvalitetsarbete var både möjligt och nödvändigt.
Konflikten mellan planerare och professionella beskrevs 1992 av min gode vän Leif Borgert i hans doktorsavhandling ”Organisation som mode”. De ”professionella” hade mycket att sätta emot. De hade en ”kåranda”. De var ett kall. Deras makt bestod av deras professionella kunskap och deras direkta kontakt med allmänheten. Konsulter, planerare och makthavare försökte många olika modeller för att få till stånd förändringar men de flesta misslyckades – därav Borgerts rubrik ”Organisation som mode”. Konflikten har med tiden utvecklats till något som kan liknas vid ett krig.
Konflikten bestod alltså i att offentliga makthavare, beslutsfattare och planerare tyckte sig se möjligheter till bättre prioriteringar, bättre kvalitet, policyförändringar, besparingar och effektiviseringar av verksamheten, som de inte får gehör för. Försöken att förändra stötte på patrull. Detta berodde på att verksamheten formades på ”golvet” genom professionella aktörers enskilda och lokala beslut och åtgärder. Sådana beslut kommer administratörer, konsulter och beslutsfattare inte åt.
Konsulter, planerare och makthavare hämtade på min tid sina idéer från de bästa källor om kvalitetsarbete och rationalisering som då fanns. Dessa fanns i näringsliv och industri. Men vad man inte alltid uppmärksammade var att förändringsarbetet i offentliga verksamheter måste ske på ett annat sätt än i de vinstdrivande verksamheterna.
I verksamheter som drivs i vinstsyfte går vinst alltid före kvalitet. Verksamheter måste läggas ner om de inte går med vinst – även om de har hög kvalitet och är önskvärda ur samhällets synpunkt. Därför kan vinstdrivande verksamheter ”rationaliseras” uppifrån och ner genom ägarnas ingrepp i struktur och bemanning. Endast de som lyckas skapa vinst överlever.
Detta innebär att i vinstdrivna verksamheter begränsas kvaliteten och servicen till samhället av vad den kan bli inom ramen för vad som skapar vinst. Kunderna bestämmer mängd och omfattning genom sin betalningsförmåga. I offentliga verksamheter kan däremot kraven och förväntningarna bli hur stora som helst eftersom betalningsförmågan där inte skall vara avgörande. Kostnaderna kan då snabbt överstiga vad samhället har råd med.
I ljuset av en galopperande kostnadsmassa var därför politiker och makthavare på den offentliga sidan avundsjuka på de privata ägarnas möjligheter att ”bestämma” och prioritera vad, och hur mycket, som skall ”levereras”. Det gjorde det lockande för dem att snegla på näringslivet när det gäller att vinna kriget och ”få makt över” de professionella.
Några år efter Borgerts avhandling hade man också kommit på, vad man trodde var, knepet. Man kopierade helt enkelt näringslivet med hjälp av New Public Management (NPM). Man skapade en symbolisk beskrivning av sjukvården som en marknad och som ”köp och sälj”. Man leker numera affär – så som Zaremba så träffande uttrycker det.
Principerna för det regelsystem som då krävs behöver inte demokratiskt diskuteras. De finns ju redan. Det gäller bara att anpassa de offentliga verksamheterna till redan etablerade samverkansformer i den kommersiella sektorn. Gör man det så har man emellertid demonstrerat en demokratisk lathet. Istället för att lösa det svåra demokratiska dilemmat tar man en genväg över näringslivet.
Alltså:
Man satte verksamheter på bolag. Man delade upp dem i enheter som fick konkurrera med varandra om resurser. Man gjorde ”produkter” av deras tjänster. Man införde NPM (New Public Management) som går ut på en omfattande styrning genom nyckeltal, redovisningar och kvantitativa uppföljningar. Man gjorde jämförelser mellan enheterna och belönade de som hade den bästa överensstämmelsen mot satta mål.
Man tillsatte överordnade expertorgan som kunde gå in och utvärdera verksamheter på det sätt som statsmakterna ville. Följde man inte direktiven blev man omorganiserad. Zaremba ger en strålande beskrivning av hur det fungerar – inte bara inom sjukvården utan i alla offentliga verksamheter. Kriget eskalerade.
Den enda skillnaden mellan låtsassystemet och den verkliga marknaden var att i privata verksamheter gav kundernas ersättningar den vinst som finansierade verksamheten. Kunderna köpte vad de ville ha och hade råd med. I den offentliga sektorn var det våra skattepengar och avgifter som makthavare och politiker använde för att tvinga verksamheternas företrädare till den verksamhetsförändring man önskade få genomförd.
Problemet är att detta gör det möjligt för makthavare att godtyckligt ändra i systemet efter vad man vill uppnå. Den ”fria” marknaden har omvandlats till en rent totalitär och planekonomisk princip som med hjälp av det ”nyspråk” man skapar inom NPM erbjuder politiker och makthavare möjlighet till en närmast absolut makt över verksamheten. Zaremba beskriver resultatet. Det skiljer sig inte mycket från hur det gick i andra länder längre österut. Man har helt enkelt svikit demokratin.
Offentliga verksamheter som exempelvis skola, vård, brandkår, polis, omsorg etc. drivs inte för att skapa vinst utan för att verksamheten som sådan är nödvändig för samhället som helhet. Sådana verksamheter blir meningslösa om de saknar kvalitet. En brandkår som inte kan släcka bränder har inget berättigande. En försvarsmakt som inte kan försvara landet blir bara en potemkinkuliss som kostar pengar. En sjukvård som dödar sina patienter i besparingssyfte blir ett skämt. Vore de vinstdrivande borde de läggas ner. Är de samhällsinstitutioner är detta inte möjligt.
I offentliga verksamheter krävs att alla kunskapsresurser utnyttjas väl och att alla inblandade fokuserar på kvalitet snarare än vinst. Vinstdrivande företag kan trots allt klara sig nödtorftigt om man bara har tillräckligt med kunder. Visst behövs det ordning och reda. Visst behövs det rutiner, principer och regler även i offentliga verksamheter. Men dessa kan inte sättas hur som helst efter vad enskilda högre befattningshavare ”tycker” vore ”bra”.
Intressant nog krävs det därför just i offentliga verksamheter en mer demokratisk ordning än vad som är fallet för motsvarande vinstdrivande verksamheter. Utan vinst blir vinstdrivande verksamheter meningslösa. Utan demokrati blir offentliga verksamheter meningslösa.
Först genom en demokratisk kultur där alla intressenters kunnighet och ambitioner kan få plats kan man säkra att professionaliteten omsätts i, för det allmännas bästa, lämpliga prioriteringar, principer, rutiner och organisatoriska strukturer. Zarembas reportage visar att våra svenska politiker grovt har misslyckats med detta. De är fast i en tankefigur som är olämplig för det som de administrerar
Har din verksamhet en tankefigur i vilken vinsten har ett pis? Om så är fallet hur skulle du kunna resonera för att ändra på det?
Denna text kan laddas ner som pdf här:
https://menvart.se/Filerpdf/2013-bloggar/Blogg1303251.pdf
Referenser
Borgert L (1992): Organisation som mode. Stockholm: Avhandling. Stockholms Universitet, Företagsekonomiska institutionen.
Zaremba (2013); Vad var det som dödade Herr B? Stockholm: DN 2013-02-17
https://www.dn.se/kultur-noje/vad-var-det-som-dodade-herr-b/